膝關節是承載體重最重要的關節,它的健康與否,直接影響到行動是否自如,也關係到日常生活的一切活動。退化性關節炎是隨著年齡逐漸惡化的關節疾病,是由於膝關節長期使用,造成膝關節面的軟骨磨損,膝關節囊的潤滑液變少、關節面的承重不均,導致關節軟骨的破壞退化,進一步骨頭與軟骨的修復、硬化與增生,因而產生了關節的慢性病變。原因包括:關節自然的老化過程造成軟骨逐漸磨損破裂、關節過度承重、肥胖、關節外傷、職業上經常負重或屈膝蹲下,通常女性較多而且也較嚴重。

病因

正常的膝關節,構造上包括三個關節面:內側股骨脛骨關節面、外側股骨脛骨關節面和臏骨股骨關節面。膝關節囊是人體最大的關節囊;囊外除了包圍的肌肉肌腱外,內外側各有一條側韌帶;關節囊內則有前十字韌帶後十字韌帶、內外側各一的半月板和膕肌腱。關節囊能分泌粘性淺黃色之關節液,為關節軟骨之營養來源與關節面之潤滑作用。關節面的面積,由於有半月板的存在大為增加。一個成人的平均單膝關節面積約為20cm2,而關節面承受的平均壓力,在單腳著地時約為19.3kg/cm2,在腳離地時約為3kg/cm2,也就是在單腳著地時,整個膝關節承載之力量最大可達400公斤 重左右。正常的膝關節,承載重量的合力線剛好通過關節中點,而力量均勻分佈至整個關節面;當種種的原因,如體重過重,膝部先天性畸型(內翻或外翻),下股不等長,脊椎側彎症等,會造成載重合力線離開膝關節面中點,而使局部關節面承受超常之壓力因而逐漸演變成退化性關節炎。另外還有許多病變會造成次發性的退化性關節炎,例如膝關節骨折、半月板破裂、十字韌帶斷掉造成的不穩定,臏骨脫臼或先天性半脫位、軟骨下骨頭缺血性壞死、細菌性感染關節發炎、類風濕性關節炎、痛風性關節炎等。

症狀

退化性關節炎常發生在中年以上的年紀,女性比男性多。通常兩側膝關節都會發生,但病變程度並不一定一樣。較早期的症狀包括膝部酸痛無力上下樓梯無法用力,膕窩處硬緊不靈活,蹲下後不易站起來,偶爾伴有膝關節囊積水或是膕窩部腱鞘囊腫。症狀加重時,則出現內側膝關面疼痛,痛會向上牽連引起腰酸背痛,向下蔓延引起腿肚痛或踝痛,蹲下疼痛有困難,股四頭肌漸萎縮,膝關節漸形成內翻變型,無法走遠路,夜裏睡覺時膝部會酸痛。更嚴重的退化性關節炎,則疼痛加劇可見關節腫脹變形,寸步難行,膝關節不能正常伸直和彎曲,關節活動有摩擦聲,步態左右搖擺,需要扶手幫忙,間接使生活品質下降,以及個人體適能變差,如下肢無力、柔軟度不夠、走路容易喘等。

診斷

膝部退化性關節炎從症狀上診斷並不困難,要進一步更確定的診斷,則可做X光的檢查。普通X光片上的變化可見內側關節面變窄,軟骨下骨頭之顯像變濃,有時可見囊狀形成,關節邊緣出現骨刺。除了內側股骨脛骨關節面之變化外,臏骨股骨關節面亦常見類似之退化性變化。除了普通的X光檢查外,應該做膝部的力學分析。讓病人單腳站立,做整個下肢的X光攝影;由股骨頭部中心點與膝關節中點連成一線,另由膝關中點與踝關節中點連成一線,兩線之交角正常應該是向外五度左右;如果角度變成向內,即表示膝內翻變型;角度愈大,表示退化性關節炎愈厲害。由股骨頭中心點與踝關節中點之連線,稱為力學軸。正常應通過膝關節之中點,退化性關節炎時,此軸偏向內側。另外對臏骨的X光檢查亦十分重要,讓膝部彎曲約45度時做髖骨的縱向切面攝影,可判斷臏骨是否異位以及臏骨股骨關節面之細節。抽取關節囊液做理學與生化之分析或置於偏光顯微鏡下檢查,也可得到很寶貴的資料。當然對關節最直接的觀察,莫過於使用關節鏡檢查;膝關節鏡檢查可在局部麻醉,半身麻醉或全身麻醉下施行。對於關節腔內構造之直接審視,臏骨軟骨面,內外側股骨脛骨關節面,內外側半月板、前後十字韌帶均清晰可見。通常退化性關節炎之早期變化,都局限於內側股骨脛骨關節面。可見關節軟骨變性呈纖維毛狀,或軟骨磨損裂斷露出下方之骨來。半月板亦呈退行性變化,關節囊則有慢性炎性變化,隨著病症之進展,類似的變化漸出現在臏骨股骨關節,最後犯及外側股骨脛骨關節;此外,沖洗出的關節液可見混雜的軟骨殘屑。

處理

退化性膝部關節炎之處理,首重對引發病因之瞭解和對膝關節內部狀況之評估。體重過重須先訂下減肥計劃,下肢不等長或脊柱側彎的問題應先行解決。同樣的對種種的原發病因如半月板破裂、骨脫臼、痛風、類風濕性關節炎等均應針對原因予以處理。至於膝關節炎狀況之評估,則視實際之病況而採用普通X光,力學分析和關節鏡來檢查。當病人除了主訴症狀外,膝部X光檢查並無變化,力學分析也正常,則處理上可給予非類固醇消炎止痛藥物(NSAID)。給藥之同時要特別注意藥物對腸胃之刺激,避免因藥物而造成胃痛、胃出血之併發症。膝部局部熱敷、走動時戴用護膝都是有幫助的;膝痛發作時,應減少活動更要避免載重之活動,但要注意股四頭肌之復健,做無載重性的運動,防止肌肉萎縮無力;類固醇藥物已經知道對關節軟骨有破壞作用,切忌做關節腔內之注射。

一般先嘗試非手術的處理方法,包括冷熱療、向量干擾波、經皮神經電刺激、短波等,可以鬆弛肌肉、增進局部組織循環減輕疼痛減輕關節僵硬。增加膝關節活動度與股四頭肌肌力訓練。治療師也會因患個別狀況不同,指導病患下肢肌肉的肌力訓練拉筋運動

脛骨高位切骨術    當病人的膝部X光顯現內側關節面變窄、長出骨刺,力學軸偏向膝內側,此時應進一步安排做膝關節鏡檢查。如果關節炎祇局限在內側股骨脛骨關節面,而其他兩個關節面均正常,行脛骨高位切骨術即可冶療;這種手術的做法,是將脛骨上端切斷,使切斷下方的脛骨向外翻,使力學軸回到正常的位置,再施以固定使斷骨癒台;這種手術並不傷及關節本身,病人的膝痛可獲舒緩。當臏骨股骨關節面也有病變時,上述的手術方法同樣可得到很好的效果。但手術切斷脛骨上端後,除了將下方的脛骨外翻外,也要向前挪動 一公分 左右,這樣可減輕臏股關節面的壓力;這種手術雖然簡單,但如果角度之校正不夠精確,同樣是得不到良好的預期效果。

全人工膝關節    當膝關節炎嚴重到犯及所有的關節面時,病人之膝痛無法獲得減緩時,可以考慮做全人工膝關節置換術。全人工膝關節經過十幾年來的發展,設計上、材料使用上,都有很大的進步,尤其最新的顆粒狀表面合乎解剖構造而設計的全人工膝關節,不必使用骨水泥就可固定。病人手術後,疼痛解除,膝關節之活動度與載重都很理想。

日常生活注意事項

1.避免走遠路、逛街、爬山,當膝蓋覺得不舒服時就應立即休息。 2.避免蹲、或跪的姿勢,如:蹲馬步,打太極拳等。 3.盡量少搬重物,少上下樓梯,不要穿高跟鞋。 4.保持理想體重,以減輕膝蓋的負擔。 5.注意膝蓋的保暖,可以穿長褲或護膝來保護膝蓋。 6.避免外傷及過度勞動。

結語

使用久了的機器難免會磨損,人老了器官的機能也會退化,關節自然不能例外。所以退化性關節炎是一種自然的現象,祇是早來晚來因個人而異。一旦有了這種關節炎,切忌病急亂投醫,膝關節構造上的變形怎麼可能由服藥而得到幫助呢?很多病人服用了摻有類固醇的秘方,疼痛暫時得到舒解,卻造成了臉變圓胖、下肢水腫、高血壓、腎功能受損之種種類固醇的副作用。一旦膝痛再發,就變得比原先更劇烈,真是得不償失。詳細的診治,才是解決的辦法。另外有些六、七十歲罹患退化性膝關節炎的病患,一聽說需要開刀,就退避三舍,認為再活不過幾年,活到這麼老也從來沒開過刀。其實,這是醫學的進步使人的壽命延長了,因而退化性關節炎伴隨著出現;膝關節炎的手術,是針對這種年紀的退化性病症而發展出來,在現代的醫療技術下,這是可以處理的;人生七十才開始,為何要遲疑呢? 唯有不痛能動的膝關節,生活的品質才能有保障。

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