椎間盤突出症

前言

椎間盤 --- 是連接兩椎體之間的盤狀纖維軟骨結構,發生突出的部位常見於椎間盤的後側方或後方,後側方的突出將直接壓擠到構成坐骨神經的神經根,此情況主要發生在30-40歲的年齡層。

超過百分之八十的成年人有下背疼痛的經驗,大多數是因姿勢不良、運動傷害或過度勞累造成,症狀有肌肉緊繃或肌腱發炎疼痛。經過姿勢矯正、手法、矯正運動及藥物治療,可以獲得改善。然而也有一些患者卻有持續性的下背疼痛,且疼痛可延伸至大、小腿,甚至造成腿痠麻無力,此即所謂的坐骨神經痛。引起坐骨神經痛的原因頗多,最常見的病因之一是腰椎間盤向後突出,造成神經根的直接壓迫,此症狀即稱椎間盤突出症

一般人或許不知道正常脊椎壓力站立是平躺的四倍,坐姿高達六倍,而不正當的坐姿或站姿更加重脊椎壓力,對站姿而言將由原來的四倍變成六倍,而坐姿壓力由六倍變為十倍;一般除了睡眠八小時平躺脊椎是在最小壓力外,其他時間脊椎隨時承受很大的壓力。

由於壓力最大是在坐姿或姿勢不良時造成,故椎間盤問題最常發生在一般長期坐立或需勞力搬重物的人身上,如司機、搬重物的工人、長期坐姿或站及坐姿不正確的人身上。

 

解剖構造

人體脊柱為24塊椎骨相疊所構成,支撐身體的重量而得以站立。靠近下背部的稱之為腰椎,腰椎由5塊椎骨所構成,並在下背形成一向內凹之曲線,最下方之第5腰椎連接著更下面之薦椎,而此三角形之薦椎又與骨盆骨構成環狀骨盆,少數人有第六腰椎,但通常不會造成特殊的問題。

椎間盤 --- 是連接兩椎骨之間的結締組織結構,是由數十層環狀及放射狀的膠原纖維及彈性纖維交織而成的纖維環,可抵擋及緩衝脊柱的受力及衝擊。

椎間盤的主要組成分二部分,在中央的髓核是白色半流質的膠狀物質,可以緩衝脊柱的衝擊,而在髓核周圍的纖維環則包住髓核並連接上下的椎骨。

健康的椎間盤就像是一個墊子可吸收衝擊,保護脊椎抵抗日常生活的重力,也在劇烈活動時,如跑跳拿重物時保護著脊椎。

 

為什麼會椎間盤突出症

椎間盤突出就是纖維層內的髓核突出或甚至穿過纖維環而跑到外面

雖然在正常情況下纖維環可抵擋髓核因為吸震而產生向外的壓力,但椎間盤的纖維環隨著年紀而磨損及外力的撞擊等逐漸出現裂隙並退化,髓核彈性及緩衝的能力也遞減,髓核就可能經由纖維環的裂隙而向外突出即形成椎間盤突出,或甚而穿過纖維層而跑到外面。90%以上的腰椎間盤突出發生於下面兩節(第4-5腰椎間及第5腰--第1薦椎間)

脊柱因不斷的重複受力,尤其是彎腰拿東西長時間彎腰扭腰工作等這些不正常的壓力皆會作用在椎間盤上,進而造成椎間盤突出。

椎間盤突出也可能經由突發性的受傷造成,如因瞬間扭腰、彎腰搬運重物、突發的受力過重,例如從梯子上跌落或是跌坐而直接受力於脊椎上等等。

椎間盤突出造成疼痛有幾個來源,其一是機械性疼痛,可發生在日常活動上,其理論是當環狀纖維環破損後,其內的髓核組織從破洞處溢流至受損的纖維環中,原先無血液供應的髓核此時可能形成局部的發炎反應而產生下背痛。     若椎間盤突出造成神經根的壓迫就會變成神經性疼痛。

 

椎間盤突出症的症狀

    椎間盤突出有許多皆源因於脊椎的退化,最後逐漸產生症狀,患者首先出現的症狀是下背痛或背部僵硬,經由平躺臥床休養數日後症狀大多可減輕或消失,但若回到工作或腰部活動增加,腰痛可能重複復發。

此時因還沒有壓迫到坐骨神經根,並沒有下肢的麻痛現象,背痛可持續數年,通常這時的背痛被認為是源自於纖維環之小裂隙,若纖維環之裂隙變大,疼痛感可能延伸至臀部或下肢。

重複的復發或瞬間的重創將造成纖維環的裂隙擴大,若髓核組織從破洞處的纖維環完全穿過而跑到外面來,此時可能壓迫到神經根而產生之立即症狀,造成臀部痠痛,並放射到大腿後方、小腿外側,甚至於腳背等處,這就是常耳聞之坐骨神經痛”,此時腰痛的現象常反而會減經,其可能是因髓核組織已完全從纖維環穿過而減輕了壓力。

椎間盤突出後導致局部的發炎反應而產生下背痛,也可能延伸至單側或雙側臀部或髖部。若椎間盤突出造成神經根的壓迫就會變成神經性疼痛(坐骨神經痛),症狀表現的位置常位於大腿後方、小腿外側,甚至於腳背腳趾等處。

神經根的壓迫還會形成針刺痛感及麻木感,感覺障礙、反射減弱、肌肉無力。少數嚴重的腰椎間盤突出時可造成脊髓腔內狹窄及神經壓迫影響到支配腸子及膀胱之神經,將可能出現“馬尾症候群--- 此時會有大、小便失禁或滯留,肛門周圍麻木,下肢無力等症狀,這是一個緊急情況,醫生會建議立即手術減壓,因若不緊急手術將造成永久性的神經損傷,再多的治療也回天乏術了。

 

如何診斷

    可由詳細的詢問病史,及一般的檢查診斷腰椎間盤突出症,通常會問及有什麼症狀:痛、麻木、無力、位置分佈、那些動作會導致症狀的改善或惡化、藉而大致了解那一節的椎間盤或神經根出問題。

    接著作理學檢查:感覺障礙分佈位置、下肢反射、肌力強度等。

一般的 X 光檢查無法看到椎間盤突出的部位,只能看見椎體與椎體之間的間距減小決定出可能那一節出問題,這是因為椎間盤會退化,使椎體與椎體之間的間距變小。

典型的病例常見於青壯年因腰部操勞,或有急性的腰部扭、創傷造成腰部及下肢的放射性疼痛,檢查時將患者腳伸直並上舉,正常人可到80-90度仍沒有腳痛現象,腰椎間盤突出時腳上舉30度以上就可因神經的牽扯而腳痛加劇,嚴重時腳拇指上抬或下壓無力,甚至腳踝無法上舉形成垂足。

必須利用更精密的電腦斷層掃描檢查(CT),顯現椎間盤突出有無壓迫影響到神經,另外可能加作脊髓腔造影,需在蜘蛛膜下腔注射入顯影劑,如此可以加強脊索及神經根之影像,增加診斷之正確性。

也可能安排磁振造影檢查(MRI),可將脊椎、脊髓、神經根、軟骨等結構顯露無遺,找出那個部位有椎間盤突出,此項檢查就不需要打顯影劑。

有時會安排椎間盤攝影( discography),在一節或多節椎間盤中打顯影劑後去照X光以了解椎間盤之健康情況,作為手術之參考。

另外也可能會安排肌電圖檢查( electromyography test)來定位受影響的神經根,這是利用受壓迫的神經之信號傳導速度會變慢之理論,另一種檢查是體感覺誘發電位檢查(somatosensory evoked potential test),用以評估週邊神經的近端乃至中樞神經的整個感覺傳導路徑。

 

目前有那些處理方式

非手術方式

椎間盤症為經年累月導致的變性疾病,所以平日保持適當的姿勢(包括站姿坐姿與行走姿勢),避免不當的姿勢與用力,尤其是探身提重東西,以及持久固定的異常姿勢。平常則做柔軟體操或適當的運動訓練腹肌與背肌,則可預防或減輕已有的症狀。

  對於輕度或中等度症狀,可採保守方法,使用止痛及肌肉弛緩劑,暫時減少不必要的行走或提帶重物,尤其是長久行走或站立,或急速的彎扭腰部,床舖不能太軟,急性期症狀厲害,則需完全臥床休息,待症狀緩和,才開始有限度的活動並往往需要穿上軟性背支架或緊身褡(Corset)

輕度或中等度症狀的腰椎間盤突出症,經休養、藥物、手法配合矯正運動及復健應可改善,在急性期必須平躺臥床休息,避免彎腰或劇烈運動,平時需養成正確的姿勢,以避免復發,需使用有椅背支撐的座椅,最好使用腰墊以增加支撐力,開車或長途旅遊時亦應如此。需積極有恆心的接受數週以期有減輕神經壓迫的機會。

大多數病患不需經由手術而能獲得改善,因此一般先建議接受保守方法六週,六週後仍有下肢疼痛或腳麻現象,或是症狀持續惡化,就可能需要手術。

 

手術方式

假如症狀輕微或是症狀並無持續惡化,就不建議手術。相反地,若持續有神經根壓迫症狀則需要手術,甚至需立即手術,例如當有大、小便失禁或滯留,疼痛無法緩解,下肢無力等症狀時。

治療椎間盤突出症的手術方式包括 :

  椎弓開窗術及椎間盤切除術 ( laminotomy and discectomy)

  微創椎間盤切除術 ( microdiscectomy)

  後方椎體融合術 ( posterior lumbar fusion)

椎弓開窗術及椎間盤切除術

椎弓就像天花板,在後方蓋住保護著脊髓,手術時是在椎弓上開一個指甲大小的孔洞好讓手術醫師能輕易地作椎間盤切除術,此手術方式主要用在單獨只有突出之椎間盤壓迫神經根導致單側坐骨神經痛之患者。

微創椎間盤切除術

微創椎間盤切除術現在逐漸變成標準手術方式,其手術方式與適應症跟前一個手術方式差不多,只是另外藉由顯微工具將手術傷口變小,這種手術方式具有讓病患恢復較快,身體負擔較少,疤痕較小等優點。

後方椎體融合術

椎間盤突出症若導致機械性疼痛,醫師會考慮將臨近該椎間盤之上下二節椎體作融合固定術,使其融合成一體無法有相對移動,來緩解機械性疼痛,作此手術時醫師會在出問題之相臨椎體後方補上移植骨,通常會再加上骨釘及鋼板以強化固定,使移植骨能長得較好和較快。

 

恢復後還要注意什麼或作什麼

無手術患者之復健

若不需要手術,保守方法持續 4-6 周,較嚴重者間可能延長。

首要目標以減緩症狀為主,,利用手法配合矯正運動及復健,以期能儘早回到原來的日常作習能力。

正確姿勢的指導與訓練、瞭解如何保護脊椎等課程。

最後利用有目的的活動,訓練背肌及腹肌的力量,強化脊椎的穩定,輔以合適的運動,增加脊椎的柔軟度,以期病患能不再被病痛所苦。而有氧運動,比如健行或游泳,也被用來減緩症狀及增加耐受力。

這些之初衷都是希望病患能自我照顧及預防覆發,希望患者能持續在家藉由設計好的運動,改善背肌及腹肌的力量、脊椎的穩定度、柔軟度。

手術後之復健

手術後之復健則較為複雜,教導病患如何在不增加額外之壓力於脊椎上,怎樣移動及日常生活動作。建議使用外在的東西來限制腰椎的動作如束腹帶、背架,同時須告知病患短期內不得作過度之活動

 

接著教導患者正確姿勢、如何保護脊椎等。並輔以合適的運動以訓練肌力,改善脊椎的穩定度和柔軟度。

最後仍是希望病患能自我照顧及預防復發,能在家持續合適的運動。

網路文章分享,注意,這篇文章的目的並不是替代任何診斷、治療,也不是預防任何的狀況

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