運動傷害

隨著台灣經濟的發展,國民生活水準提高,運動愈來運普遍,已成為生活中不可缺少的一部份。早晨的公園綠地到處可見旱起運動的人群,土風舞、太極拳、散步、慢跑......;一到假日各類球場更是人滿為患,網球、羽毛球、高爾夫球....;電視運動比賽節目轉播之廣受歡迎,談論球賽也漸成社交熱門的話題。然而伴隨運動而來的各類傷害,有的使運動員斷送了運動生涯,也有給人留下難以復原的遺憾。本文目的,即在說明造成運動傷害的各種因素,更正一般人對運動傷害的一些不正確觀念,讓大家從事運動時,能享受運動的果實避免運動傷害的發生,當運動傷害發生時能正確無誤的處理

一、運動的分類

如將各種運動依肢體接觸之有無可大致區分為接觸性與非接觸性兩類。足球、籃球、美式足球、橄欖球都是典型的接觸性運動,雙方球員在比賽中之衝撞推擠,或是無意,也許是技術性犯規,往往造成球員的傷害。非接觸的運動如游泳、網球、高爾夫球、慢跑、滑雪....等,雖然沒有劇烈之肢體接觸,卻不保證運動傷害之不發生,而且傷害之程度不見得就比較輕微。

二、解剖知識與運動生物學

人體好比是一精密組合的機器人,任何一個零件受損都會影響到活動的功能。骨骼是人體的基礎架構,分為頭骨、軀幹骨和四肢骨共206塊。四肢與運動最有關係,多屬長骨,上肢有肱骨、尺骨和橈骨、腕骨、指骨:下肢有股骨、脛骨和腓骨、跟骨、距骨和趾骨。骨骼雖然堅硬,卻是活生生的組織,內有微細的管路系統,行走血管和神經;長骨中空處是骨髓腔含造血細胞、脂肪和血液,斷骨有再生癒合的能力。長骨兩端為關節處,有軟骨覆蓋,正常之關節軟骨為自然界能找到摩擦係數最低的物質,加上關節囊所分泌的關係液,保證關節靈活之運動而且不磨損。運動最常受傷的兩大關節是肩關節和膝關節。肩關節內之關節盂與關節穩定性有很大關係,脫臼會造成關節盂之破損,形成習慣性脫臼。膝關節內之十字韌帶維持膝之穩定,前十字韌帶斷裂會使患者無法跑、跳、急轉彎;半月板之存在增加膝關節軟骨之接觸面積、減少壓力並可吸收一部分足底傳來的撞擊力量。肌肉一端附著於骨頭上,另一端形成肌腱附著於關節另一端之骨端上,當肌肉收縮牽動骨頭做關節運動,才能進行各種活動,所以肌肉收縮是造成運動的原動力,而肌肉的收縮受到神經之支配與意志之控制。肌腱由膠原組織所構成,通常存在於活動大之關節附近,外覆鞘膜內有滑液潤滑肌腱之滑動。各種運動都有其特殊之動作,該處肌腱過度之滑動就會造成肌腱炎或滑膜炎,引起局部之腫痛。韌帶是連接骨頭間的組織,亦是膠原組織所構成,其存在之目的,多是維持骨骼之穩定,運動扭傷,常造成韌帶之拉傷或斷裂。關節都有關節囊包覆著、囊內面有滑液膜,能分泌和吸收關節液;關節液之作用除了潤滑關節外,可提供關節軟骨所需之養分,並可形成液膜吸收傳至關節之撞擊力量。關節囊內含有本體位覺感受器,當處於黑暗環境或無意識狀態中,仍可使我們確知肢體之位置與活動之方向。每個人關節鬆緊度都不一樣,有的人很鬆適合做柔軟的動作,有的人則很緊;關節鬆的人,本體位覺感受器較不靈敏,當關節被拉扯時較遲引發自衛性的肌肉收縮以保護關節,因此較容易產生關節受傷。神經與血管經常結伴隨著骨骼的走向分佈,接受骨骼之保護免受外傷,然而當骨折發生時,就得注意血管和神經受到骨斷端的割斷,因此搬動骨折病人一定要先固定斷肢;有些神經行走的路徑剛好穿過骨骼上的孔洞,如果運動的性質會造成該塊骨骼大幅度的活動,則該神經就容易受到夾傷而造成神經麻痺,例如肩胛上神經通過肩胛骨之凹洞,許多排球選手都有此條神經之麻痺。骨骼在長骨又可分為皮質骨(骨幹部)與鬆軟骨(位於長骨兩端),皮質骨之強度大約是不鏽鋼金屬十分之一,可承受相當大的壓力和張力,然而對扭力之承受力則很低,會造成螺旋狀的骨幹骨折;過度的使用,超過骨骼所能承受時,疲勞性骨折就會發生;骨骼是活的組織,它在受力較多處會沈積較多的骨質,受力較小處或是不受力時(例如上石膏固定成長期臥床)則會骨質流失造成骨質疏鬆:骨骼之代謝受到內分泌的控制,Calcitonin會使鈣質沈積,副甲狀腺荷爾蒙則會使骨中之鈣質流失;來自食物中的鈣質,受到維生素D的控制,而維生素D之活化則有賴皮膚之曝晒陽光,因此要能有效的補充鈣質使之利用於骨質中,除了要攝取含鈣豐富之食物外,適量的維生素D和晒太陽都是有幫助的。

三、運動傷害的分類

因運動產生的肢體傷害大部分在軟組織如皮膚、肌肉、肌腱、韌帶、半月板、神經....等,偶爾骨折的情況也會發生。在劇烈的運動當中,皮膚的擦傷或裂傷經常發生,由於運動場地多半在室外,因此皮膚的傷口要預防破傷風桿菌的感染,除了傷口之清創消毒外要考慮給予破傷風疫苗預防注射。肌肉或肌腱的受傷,常發生於熱身不夠即從事過度的重複性動作或是突然很劇烈的動作,有時是部分的肌肉斷裂,有時則是完全的斷裂,造成局部之瘀血疼痛,肌肉收縮的功能喪失:人體膠原組織所構成的肌腱、韌帶等,其強度到四十歲約減了一半,因此中年人從事健身運動要特別的注意熱身及避免運動過量。韌帶多半存在於骨與骨間維繫其穩定性,每個關節也都有韌帶存在,如膝關節之十字韌帶和側韌帶,肩關節之肱骨關節盂韌帶,運動過程如使關節活動之方向異常,韌帶之拉傷或扭斷就會產生。最常見的韌帶受傷是踝關節扭傷時,傷及前距腓韌帶(位於踝關節前方外側),如處理不當很難癒合,病人會經歷一段長時間的走路不便。如經適當的治療,以上這些傷害都可望在四、五個星期內完全復原。神經受損造成肌肉萎縮、半月板破損或前十字韌帶斷裂造成膝關節之不穩定而產生次發性之關節炎變化、關節軟骨之磨損、骨頭之壞死.....雖經正規之處置也很難再恢復至受傷前之狀況。骨折雖是硬組織之斷裂,但經接合也可預期二至三個月內癒合。

四、運動傷害與運動性質的關係

常見的肢體運動傷害通常與運動的性質很有關係。經常跑步的人,不論是慢跑或是馬拉松長跑,跟腱常見發炎或跟腱的退化性變化。游泳不管是蛙式、蝶式或自由式,都需做手臂過肩上舉之重複動作,容易引起肱二頭肌肌腱炎和肩膀的夾擠症候群排球選手,由於經常的跳躍和殺球封球動作,在膝部會發生臏骨韌帶炎,在肩部則易產生肩胛上神經麻痺引起棘上肌和棘下肌兩條肌肉之萎縮。練舉重的人,不論是挺舉或是抓舉,都需要蹲下將一定的重量提起,舉過肩然後站立起來,大腿之股四頭肌或內收肌需做強力的變縮來完成動作,因此肌肉的斷裂在所難免。爬山的人都有經驗,上山容易下山難,下山時由於需要大腿內側肌肉收縮來剎住往下衝的動力,因此常引起膝部內側肌腱炎。現在有許多人出國旅遊,扛著很重的行李,經過海關得提上提下接受檢查,肱二頭肌肌腱炎或肌肉斷裂經常可見。跳芭蕾舞的舞者,常需足部直立站立於大拇趾尖,會引起大拇趾展屈肌肌腱炎。當運動過度肌肉疲勞時做躍起離地之動作,常引起膝部前十字韌帶之拉斷,這種情況常發生在打籃球上籃之動作,打羽球、網球時跳起來救球之動作;反之著地的動作,較易導致半月板破裂

五、運動傷害之症狀與診斷

肌肉和肌腱軟組織的運動傷害,會出現患處之腫脹疼痛併有局部之壓痛,如果斷裂則肌肉收縮之功能喪矢並且斷裂的肌肉近端隆起形成皮下之腫塊,斷裂處則出現凹陷,診斷上並無困難。處理可遵循「PRICE」之簡易原則,P代表Protect保護受傷部位,R代表Rest休息的意思,受傷後當然不可再從事運動以免傷害範圍繼續擴大,有時患處需要上石膏予以固定,使患部處於休息狀態;I為Ice之字首,表示予以患處局部冰敷,通常傷害剛發生時,軟組織中難免有小血管破裂引起血腫,局部冰敷可使血管收縮,止住流血並使腫脹處收縮穩定下來;C為Compression,利用彈性繃帶包紮,使腫脹之患處不再繼續擴大;E是Elevation的意思,抬高患處,利用地心引力之作用,使積血回流腫脹減輕。在運動會場上的醫護小組,準備的醫材即不離此原則,包括睡墊、小冰箱、冰袋、小枕頭、彈性繃帶、膠布.....等。通常經過這樣處理後患處即可獲得極大的改善,當然有時需要口服非類固醇的止痛劑或予以局部注射止痛劑來消除患部之疼痛。幾乎大部分的運動傷害都是可預防的

有關局部類固醇注射,普遍存在著不正確的觀念,需要特別說明;類固醇是一種荷爾蒙製劑,它有顯著的消炎效果,但是伴有許多其他強效的副作用,例如抑制免疫反應,抑制腎上腺分泌荷爾蒙之生理迴饋,作用於腎臟引起高血壓,引發身體產生脂肪之機轉,消化膠原組織....一些疾病需要類固醇來治療,如斑疹性狼瘡、臟器移植後抑制免疫反應,但是病人往往產生高血壓、滿月臉、駱駝峰、軀幹肥胖等症狀;如果局部注射打入肌腱內,會使肌腱之膠原織維溶化掉,使得肌腱之強度減弱,一旦用力使勁很可能就會斷掉。很多門診的運動傷害病患會主動要求醫師先給予打一針白白的,希望立即減除疼痛;病人心急有此要求無可厚非,但是醫人者應對類固醇之作用與副作用有清楚的認識,要正確的使用,不要輕易施予。正確的局部類固醇注射,應打入肌腱之鞘膜內而不是打入肌腱中,這種技巧需要鍛鍊與經驗之累積。局部類固醇注射,雖劑量不多,可是打在一位年輕之女性身上,會引起月經之紊亂不規則,由此可見其效用,不應輕易打在患處,除非真有必要。類固醇也是國際奧委會所規定之禁藥,運動員使用後可增強競技時之爆發力與耐力;然而使用後之副作用,除了上述所提以外,還可能造成股骨頭之缺血性壞死,甚至瘁死,不可輕易嚐試。

相對的關節內之運動傷害,診斷上就不是很容易了。膝關節之前十字韌帶斷裂,常是運動傷害的結果,後十字韌帶斷裂則多是車禍所引起。典型的前十字韌帶斷裂發生在劇烈運動後之躍起離地動作,患者突然感到膝內「拍!」的一聲,一陣劇痛趺倒在地,過不久膝關節腫起。很多人習慣的就會找中醫推拿貼草藥,過了 一兩 星期左右,膝腫消了,患者以為好了,可是卻發現膝關節不穩定,行走時患膝會突感無力想跪下去,不敢跑、跳、急轉彎,然而不太會痛因而一再蹉跎;經過兩、三個月後,自己發現患肢大腿之肌肉明顯的萎縮,才開始急著上大醫院求醫。其實膝關節前十字韌帶斷裂之診斷並不困難;當患者剛受傷即來求診則可見膝部相當腫脹,此時抽取關節液可見關節內積血,這是前十字韌帶斷裂的警訊;如置患者於麻醉下檢查患膝,幾個常使用的檢查如Drawer test,Lachman test, pivot shift test可清楚的顯示韌帶已斷;更客觀的檢查,可用X光、核磁共振掃描或關節鏡。如果患者已蹉跎了數個月,則很明顯的可看到大腿肌肉萎縮,膝上十公分腿圍,明顯變小;上述幾種檢查,不必麻醉就可有陽性之結果。另有一可靠的檢查,即讓患者單腳立定跳遠,患肢能跳之距離約只腱肢之70%以下,此即表示前十字韌帶之斷裂。

六、運動傷害的治潦

值得特別一提的是當患膝腫大積水時,要不要抽出關節液。關節積水有很多的原因,可以是關節液增加也可以是積血,病人會感到膝部很緊,不易彎曲蹲下,行動不便會痛:將水抽出後,似是去除心頭之大患,因此病人會主動的求醫抽水。但是關節抽水畢竟不是治本之道,今日抽光關節液,病因仍在,明日同樣積水再來:萬一抽水過程消毒不完全引起關節感染,則可是悲劇的開始,縱使醫學再進步,目前對感染性關節炎仍然無法避免併發症如關節僵直、感染復發之發生。正確的觀念是,第一次就醫時,如有關節腫脹積水,抽取關節液檢查,確定是水或是血,是應該且必要的;但為了減輕症狀而抽水就不對了。前十字韌帶的斷裂,可區分為韌帶接骨處骨折、部分斷裂與完全斷裂三種情形;在治療上,韌帶接骨處骨折需要開刀復位,骨折以鋼釘固定,由於韌帶本身沒斷,開刀效果可得痊癒。部分斷裂之情形,已有許多臨床報告顯示加強股四頭肌之肌力成績非常好,病人追蹤十年以上,膝功能正常,因此不需要開刀。如韌帶完全斷裂,對年輕人來說,無法跑跳急轉彎,大部分的運動都無法參加,會嚴重影響到日常生活的品質,因此需要開刀:對上了年紀的人,運動不是很重要,開刀就非絕對必要了;開刀的方法很多,有直接縫合,有關節外韌帶重建,也有關節內韌帶重建,而以後者之效果最直接有效。其方法是拿取一條新韌帶,按原來的解剖位置放置並加以固定,術後穿可活動之護膝兩個月,術後三、四月以後開始肌力復健,五、六月後可恢復緩和的運動如游泳慢跑騎車等,約術後七、八月則可恢復較正常劇烈的運動;植入之韌帶在體內約六個月的時間病人自己的組織可完全長入變成自己的韌帶。至於新韌帶的來源目前有三種:自體軔帶、異體韌帶和人工韌帶;人工韌帶雖然市面上有數種廠牌,不同的材料(耐龍、達克龍、鐵弗龍.....等),可是依美國食品藥物管理局之報告,迄今尚無任何一條人工韌帶可經得起時間的考驗,植入體內三年的時間,大部分的人工韌帶都已斷裂,引起膝關節無菌積水,因此不建議使用。異體韌帶(遺體捐贈而來)經過低溫冷凍可免除排斥反應,但因顧慮傳染愛滋病或B型肝炎之危險,並非最佳之選擇。因此最理想的來源是自體韌帶;膝關節附近可取之自體韌帶有數條,以臏骨韌帶之中三分之一兩端帶骨頭最佳,強度夠臨床效果非常好,是當今手術治療前十字韌帶斷裂之標準方法。半月板之功能已如前述,半月板破裂受傷之機轉有異於前十字韌帶,它多是下肢著地的動作中受傷,半月板受到股骨與脛骨關節面之撞擊而破裂。破裂之方式有橫斷式、周緣破裂、直線式或破片式。破裂的斷片會引起膝關節彎曲時卡住而不能伸直,有時膝關節活動時會出現卡卡聲,不平整的關節接觸面曾將關節軟骨磨損,造成關節炎之變化。半月板破裂之臨床診斷較不易,有賴核磁共振掃描或關節鏡之直接觀看。在最近的十年間,很多研究者積極探討縫合修補破裂半月板的方法,隨著關節鏡之流行與普遍使用,這種縫合方法已成為目前的主流,動物實驗也證明了縫合之半月板雖是無血管分佈也能得到癒合的結果。最近幾年更有人在研究使用異體或異類半月板移植之可行性,其結果將拭目以待。

肩關節之運動傷害與特殊之解剖構造和運動之特殊動作有很大之關係。肩旋轉肌群剛好位於肩峰與肱骨頭之間,當手臂上舉時就會被兩面之骨頭所夾到,重複的手臂上舉就會使旋轉肌群之肌腱因磨損而破裂。像游泳、投球等運動,這類的傷害較常見。在劇烈的肢體接觸性運動中,肩關節脫臼很容易發生;由於解剖構造之關係,脫臼都是肱骨頭向關節盂之前方或下方跑出,而且第一次脫臼發生時之年齡愈輕,愈容易形成往後日子之習慣性脫臼。肩卡住(夾擠)症候群,患者手臂上舉(外展或屈曲)有一定的弧度會產生疼痛,特別是外展後外旋之後之投球動作會變得疼痛而困難,同時肩關節活動時會有聲音產生。在肩峰下打入局部麻醉劑,如能去除手臂上舉時之疼痛,即可證實肩卡住症候群。特殊的X光攝影可看到肩峰下骨疣增生,相對的肱骨頭則骨質變厚。治療以物理治療、藥物治療為主,並改變運動避免手臂上舉之動作;如經半年期間不見效果,則可進行手術治療,切除會卡住軟組織之部分肩峰,此手術可經由關節鏡來完成,傷口小復原快。一旦旋轉肌群破裂,病人之症狀相當特殊,當患肢手臂在體側時無法上舉,必須由健側手去扶持至30度以上,患肢手臂才可以自己上舉,此與肌肉之走向有關;病人肩部隱隱作痛無法安眠。診斷可依賴關節腔造影術來達成。治療唯有靠手術縫合才能恢復手臂之功能。至於關節脫臼,會造成患者生活上極大的不便,穿衣服時,伸手取物或拉公車吊環都會造成肩脫臼的趨勢,使得病人提心吊膽,各種動作必須小心翼翼。診斷時以病人之病史最有幫助,讓病人放鬆躺下易於檢查出肩關節之不穩定。X光、電腦斷層攝影或核磁共振掃描對診斷都有幫助。是否需要手術,主要要看病人的年齡,年紀愈輕愈需要手術;手術的方法最有效的是從關節內固定破裂之關節盂唇並縫緊鬆弛之關節囊;術後保持手臂內旋,約六個星期即可開始患肩之復健工作。術後之復健工作不論那個部位,主要都是使萎縮之肌肉能恢復原來的樣子;肌肉要萎縮很快,祇要臥床或包石膏 一兩 個星期,肌肉就會消瘦下去;將已萎縮的肌肉天天努力鍛鍊,持續一年也才能恢復90%左右。諱疾忌醫的病人,不但延誤了治療的最好時機而且也使得患肢的肌肉不斷的萎縮,造成復健的困難。肌肉的鍛鍊可利用Cybex或Biodex機器做等長收縮、等張變縮或是等矩收縮,而以後者最有效;肌肉收縮的方向又可分向心收縮和離心收縮兩種,也是後者較有效。不必依賴機器,患者也可以自己在家,利用沙袋掛在患肢,或是拉橡皮帶來鍛鍊,可得同樣的效果。

七、運動傷害的重要因素及預防

樂極生悲是運動傷害的最佳寫照,它常發生在專心運動最不經意的時刻,所造成的傷害很可能是一輩子的遺憾。大部分的運動傷害都是可預防的,要避免它的發生就必須先認識造成運動傷害的一些因素從事運動首先要認識自己的體能狀況,量力而為,切忌不服老不服輸的心態。

正常的心肺功能是從事運動的必要條件。人體的器官隨著年齡而逐漸退化;肌肉力量從三十歲以後就逐漸減了,韌帶肌腱的強度到四十歲約減弱一半,骨頭的強度五十歲以後也逐年減弱,女性停經以後更面臨骨質疏鬆的困擾;平常不運動會加速這種退化的現象。

人的筋骨鬆軟程度先天就有不同。筋軟,適合從事體操、舞蹈等柔軟運動,但不適合從事衝撞性的劇烈運動。年輕人感染過單核白血球增多症(infectious mon-onucleosis)會留下脾臟腫大的後遺症,如果從事衝撞性的劇烈運動如美式足球、橄欖球,往往會造成脾臟破裂大出血。有出血傾向的人如血友病病人,動輒關節血腫,會留下關節攣縮的後遺症。這些都可事先驗血查出。在身體有感冒等濾過性病毒感染的情況下從事運動;會增加心肌發炎的可能性,所以發燒時最好避免運動或訓練。睡眠不足,休息不夠或喝酒,肌肉較疲乏鬆弛,運動傷害容易發生。會冒險從事一些危險性較高的動作,與運動員的個性及脾氣也很有關係。

除了上述與體能有關的幾個因素外、個人經驗、運動的技巧、訓練的程度、事前的熱身與劇烈的競爭都有可能造成運動傷害;錯誤的技巧會造成肌肉的不適當使用,例如打網球握拍方式不對造成網球肘,滑雪時使用雪橇的技巧不對造成脛骨骨折;賽前的訓練不足或是訓練過度都容易造成運動傷害;沒有先熱身就開始運動常造成肌肉和肌腱之拉傷;運動場上劇烈的競爭由於缺乏足夠的恢復時間,也常常造成運動傷害。

造成運動傷害的另一個重要因素是使用不當的運動器材,茲舉幾個明顯的例子。早期美式足球員戴的頭盔類似機車騎士之頭盔,撞擊的力量全被頸椎吸收,不少的年輕球員受到頸椎骨折形成四肢麻痺的悲慘遭遇;目前使用之頭盔已經經過改良,頭部撞擊的力量由肩膀承擔,再也沒有發生類似之狀況。比賽場地所使用之人工草皮,摩擦力太大,常造成膝部和足部的受傷;撐竿跳所使用的竿子材質不佳,以致在撐竿跳過程折斷竿子造成傷害。不適當的鞋子,例如穿網球鞋長跑或穿跑鞋打籃球,都容易造成足部的傷害;其他如凹凸不平的場地、不良的照明設備或是不良的天氣狀況,都是容易造成傷害的因素。運動或比賽的規則更是避免運動傷害的重要因素。世界杯足球賽,有不少球隊的戰略是剷球,每見球員在球場上翻滾,因而使大會修改規則,嚴懲類似之犯規動作。修改比賽規則,避免運動員做出危險性的動作,應是防止運動傷害的根本辦法。每一種運動都有其特別之處,要從事該項運動,首先要充分瞭解其性質,所需之技巧與規則,再詳細檢討自己的體能與心智狀況能否配台,不要冒然從事,以防止運動傷害的發生。

八、各種年齡層和婦女的專屬問題

最後談到各年齡層和婦女的專屬問題。還在發育中的小孩,不可以小大人視之;小孩長骨的兩端還存在著生長板負責骨骼之繼續生長,如果從事重複性過量的運動或是跳躍性的動作會傷及生長板引起骨頭之發育遲礙;接受體操訓練之小孩一般都長不高就是這個道理。另外小孩之體溫調節能力不好,在過濕或太熱之環境下運動容易中暑;在寒冷的天氣運動則容易產生體溫過低。青少年是最活躍的時期,運動過量,意外傷害是最主要的問題。四十歲以上,身體膠原組織強度減弱一半以上,應要斟酌減少運動量,注意熱身再從事運動以免韌帶或肌肉受傷。老年人,身體之協調平衡能力減退,視力不好,加上骨質疏鬆,不應再從事劇烈的運動。運動過量會造成女孩初經延遲,婦女月經經期不調或經痛,缺鐵性貧血等症狀;調節運動量,攝取含鐵豐富之食物會有幫助。停經或行卵巢切除的婦女,骨質疏鬆會很明顥,從事運動必須小心,攝取富含鈣質食物,補充維生素D及接受陽光曝晒都是有益的。

 

 

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